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论著 腹腔镜全结肠加部分直肠切除回直肠吻合术治疗混合型便秘25例疗效分析(本文配发视频)

原标题:论著 腹腔镜全结肠加部分直肠切除回直肠吻合术治疗混合型便秘25例疗效分析(本文配发视频)

【引用本文】付占威,薛 佩,宗 科,等. 腹腔镜全结肠加部分直肠切除回直肠吻合术治疗混合型便秘25例疗效分析[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(4):445-448.

目的 探讨腹腔镜全结肠加部分直肠切除回直肠吻合术治疗混合型便秘的有效性及安全性。方法 回顾性分析2020年1月至2021年1月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的符合手术指征的25例混合型便秘病人的临床资料,均行腹腔镜全结肠加部分直肠切除回直肠吻合术。随访观察病人术后胃肠道功能恢复情况、术后并发症、住院时间、病人满意度、便秘症状改善情况及心理状态。结果 所有25例病人均顺利完成手术,术后首次排气时间为(49.9±16.5)h,首次排便时间为(66.2±26.6)h,住院时间(9.2±4.7)d。术后病人恢复排便后呈现不同程度的大便次数增加,为(13.8±9.3)次/d。术后6个月逐步改善至(5.2±3.9)次/d,术后1年为(3.8±4.5)次/d。病人满意度为(85.3±27.9)分,便秘治疗有效率为92.0%。部分便秘病人术后仍合并焦虑和(或)抑郁状态,便秘复发病人中焦虑和(或)抑郁人群的比例明显高于便秘缓解病人,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜全结肠加部分直肠切除回直肠吻合术治疗混合型便秘安全、可行,病人术后恢复快。

基金项目:上海市临床重点专科建设项目(No.shslczdzk00102)

在病史较长的难治性便秘病人中,长期的排便障碍可引发结肠传输功能异常,而慢传输便秘病人在长期用力排便会导致盆底、直肠的结构及功能异常,最终转变为混合型便秘[5]。手术是慢性便秘的重要治疗手段之一,但目前尚无治疗混合型便秘的标准术式。本研究采用腹腔镜全结肠加部分直肠切除术治疗混合型便秘,并观察术后疗效。现报告如下。

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月至2021年1月上海交通大学医学院附属瑞金医院微创外科临床医学中心收治的行手术治疗的25例混合型便秘病人的临床资料。其中男性2例,女性23例。年龄18~67(38.5±12.6)岁。美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级24例,Ⅱ级1例。1例合并高血压;5例合并精神疾病,均经外院诊断为抑郁症,服用抗抑郁药物。8例病人曾有便秘或结直肠手术史,其中结肠次全切除术后2例,直肠悬吊术后2例,盆腔肿物切除术后2例,腹腔镜左半结肠切除术后1例,回肠造口术后1例。所有病人经术前评估均符合罗马Ⅳ诊断标准。均有口服泻药3年以上病史,6例既往曾行粪菌移植治疗,6例既往于外院行便秘相关手术治疗。所有病人及家属均知情同意,研究方案经医院伦理委员会审批([(2020)临伦审第(245)号y])。

1.2 治疗方法 术前均通过结肠镜检查排除肠道器质性病变,经慢传输试验确定小肠传输功能正常,结肠处于慢传输状态,经肛门指检、排粪造影或肛门直肠压力测定评估病人存在排便功能障碍。所有病例由同一团队完成手术,均行腹腔镜全结肠加部分直肠切除回直肠低位吻合术。常规术前准备,采用气管插管、静吸复合全身麻醉。病人取膀胱结石位,常规消毒铺巾,脐孔上行10 mm切口,气腹针穿刺法建立气腹至15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),右侧麦氏点置入12 mm Trocar作为主操作孔.左锁骨中线 cm,左侧反麦氏点处、右侧腹直肌外缘脐上2~3 cm处、右侧腹直肌外缘脐上2~3 cm处分别置入5 mm Trocar作为辅助操作孔。直视向下使用超声刀或血管集束结扎系统游离直肠(图1a),分离骶前间隙,打开腹膜返折(图1b),于近腹膜返折水平(距离肛门5~7 cm)处用直线切割闭合器离断并闭合直肠(图1c),继续使用超声刀或血管集束结扎系统于靠近结肠侧游离乙状结肠、降结肠、结肠脾曲、横结肠、结肠肝区、升结肠及末端回肠,沿途血管使用Hemolock或可吸收夹结扎,沿脐孔下缘行3~4 cm正中切口,距回盲部5~10 cm处切断回肠末端并裁剪小肠系膜,用25号管状吻合器经肛门行直肠末端回肠端侧吻合(图1d)。

1.3 随访 术后1、3、6、12个月通过电话和电子问卷的形式随访病人术后排便情况。术后6个月或12个月通过电话随访病人手术满意度,通过医院焦虑抑郁量表(HADS)电子问卷评估病人焦虑或抑郁状态,通过Wexner便秘评分电子问卷评估病人术后便秘改善情况。

2.1 术后恢复情况 25例病人术后首次排气时间为(49.9±16.5)h,术后排便时间(66.2±26.6)h,住院时间(9.2+4.7)d。术后病人恢复排便后呈现不同程度的大便次数增加,术后1个月内平均排便次数为(13.8±9.3)次,经蒙脱石散或洛哌丁胺治疗可以得到控制,无病人出现明显脱水表现或严重电解质紊乱。术后共4例(16.0%)病人出现并发症,其中2例为吻合口漏(并发症Clavien-Dindo分级Ⅱ级),经给予抗生素、局部引流等保守治疗后缓解;1例病人出院后出现小肠梗阻(并发症Clavien-Dindo分级Ⅰ级),再次入院后完善检查提示小肠不全梗阻,经禁食补液等保守治疗后症状缓解;1例病人术后出现吻合口狭窄(并发症Clavien-Dindo分级IIIa级),经内镜下扩张后缓解。排除发生并发症病人,住院时间为(8.3±1.9)d。切除的病变结肠均符合慢传输便秘的病理学表现,包括肠壁肌层变薄,肌间神经丛水肿、变性,神经节细胞减少、缺如。

2.2 远期疗效 所有25例病人均完成术后6个月随访,其中17例病人获得12个月随访。6个月后,2例出现便秘复发,5例每日排便次数1~3次,15例每日排便次数4~8次(轻度腹泻),3例每日排便次数8次(重度腹泻)。获得12个月随访的17例病人中,共2例出现便秘复发,9例每日排便次数1~3次,5例每日排便次数4~7次(轻度腹泻),1例每日排便次数8次(重度腹泻),口服洛哌丁胺后排便次数得到控制。术后(3.5±3.6)个月排便达到满意,病人满意度为(85.3±27.9)分,便秘治疗有效率为92.0%。术后6个月,25例病人的焦虑和抑郁评分分别为(5.3±5.7)分和(4.6±5.5)分。2例便秘复发病人术前均有抑郁症病史且术后焦虑和抑郁评分仍然较高。术后便秘复发病人的焦虑状态及抑郁状态比例明显高于便秘缓解病人,差异均具有统计学意义(焦虑:100.0% vs. 8.7%,P=0.02;抑郁:100.0% vs. 4.3%,P=0.01)。

便秘作为一种功能性疾病,病因复杂,根据病理生理机制,便秘可以分为4种亚型:慢传输型便秘、正常传输型便秘、排便障碍型便秘和混合型便秘[6]。慢传输型便秘和排便障碍型便秘病人往往存在药物难以纠正的结直肠功能性或解剖学异常,常规内科治疗难以改善病人排便情况。对于此类难治性便秘病人,手术是缓解便秘症状的有效手段[7]。目前,针对慢传输型便秘的外科治疗方式主要有全结肠切除回直肠吻合术(total abdominal colectomy with ileorectal anastomosis,TAC-IRA)、次全结肠切除术盲直肠吻合术(subtotal colectomy with cecalrectal anastomosis,STC-CRA)、结肠旷置术或回肠造口术等[8-10]。排便障碍型便秘的外科治疗主要针对存在直肠或盆底解剖学异常的病人,包括经肛吻合器直肠切除术(stapled transanal rectal resection,STARR)、吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)及腹腔镜腹侧补片直肠固定术(laparoscopic ventral mesh retctopexy,LVMR)等[11-12]。但有研究认为上述外科治疗对于排便障碍型便秘病人的治疗效果有限[13-14]。上述术式都仅能处理混合型便秘的慢传输病因或排便障碍病因,而目前尚无针对混合型便秘的标准术式。针对混合型便秘,中国人民东部战区总医院提出了结肠次全切除联合改良Duhamel术(金陵术),可有效改善临床症状,但手术难度大,术后并发症发生率较高[15],针对混合型便秘有效、简单且安全的术式仍需进一步探索。

传统的开放全结肠切除手术存在手术创伤大、切口长、术后恢复慢、并发症发生率高的缺点,限制了在便秘外科治疗的临床应用[16]。随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜手术已广泛应用于便秘病人的外科治疗。腹腔镜手术可以有效避免开放手术的缺点,符合便秘病人对于提高生活质量、减少手术创伤的需求[17]。传统全结肠切除术多将结肠切除范围定义为末端回肠至直肠乙状结肠交接水平[10]。但临床上有相当部分慢传输便秘病人合并排便功能障碍,即混合型便秘,造成手术效果不理想[5]。也有部分既往外科治疗失败的便秘病人,限制了再次手术方式选择。美国结直肠外科医师协会的便秘临床指南指出,结肠次全切除加盲肠直肠吻合术或回肠乙状结肠吻合术,对便秘外科治疗的有效率总体上劣于结肠次全切除加回直肠吻合术[18]。一项针对排便功能障碍便秘病人的研究发现,出口梗阻型便秘病人直肠同样存在Cajal间质细胞减少,肠神经系统功能异常等与慢传输型便秘发病机制相似的表现[19],这一机制与大部分慢传输型便秘病人最终发展为混合型便秘的临床现象一致。为了降低便秘外科治疗的术后复发率,基于上述临床现象及既往的临床诊疗经验,笔者团队尝试采取全结肠加部分直肠切除回直肠低位吻合术治疗难治性混合型便秘病人。通过全结肠切除解除慢传输型便秘的病因;通过切除上段直肠的方式,解除直肠前突、黏膜脱垂等解剖学异常,同时减少稀薄肠道内容物在直肠的滞留时间以抵消病人的排便功能障碍,最终获得对混合型便秘病人更加确切的治疗效果。

通过开展本研究,笔者体会:(1)便秘的发病人群以女性为主,病人多于青中年阶段起病,往往合并抑郁或焦虑等精神障碍,生活质量受到严重影响。(2)目前对于便秘的诊断和治疗仍有待完善,本研究纳入的25例病人中有6例既往接受过结肠次全切除术、直肠悬吊术等手术治疗,6例经粪菌移植治疗,部分病人在治疗期间便秘分型并不明确,治疗效果并不理想。(3)笔者单位在2010—2020年收治41例慢传输型便秘病人,行TAC-IRA或STC-CRA治疗,术后随访中有6例病人出现不同程度的便秘复发和排便障碍症状。对于此类混合型便秘病人,传统的腹腔镜(次)全结肠切除术难以彻底解决病人症状,有1例病人再次手术切除残余部分直肠后症状得到改善。(4)因便秘或盆腔手术史病人无法实现回肠直肠低位吻合的术后出现便秘复发风险较高。笔者单位既往收治1例结肠次全切除术后便秘复发病人行残余结肠切除回肠直肠上端吻合后便秘复发,另有2例直肠切除术后便秘病人行结肠旷置术后效果不佳。(5)腹腔镜全结肠切除术充分体现了微创手术的优越性,有术后恢复快、手术切口小、病人术后满意度高的优点。(6)全结肠加部分直肠切除回直肠低位吻合术对于诊断明确的混合型便秘病人疗效可靠,并发症发生率可控。(7)全结肠加部分直肠切除回直肠低位吻合术后病人术后腹泻的发生率及严重程度较传统全结肠切除术病人高,但在6~12个月后腹泻程度明显减轻。(7)术前6例存在精神心理问题的便秘病人中,4例随着便秘症状的好转心理状态改善,但仍有2例病人术后仍存在焦虑和抑郁的心理问题,并与便秘复发密切相关。临床实践及研究中应进一步重视心理健康与便秘间的联系,重视便秘病人治疗过程中心理状态的调整。

综上所述,开展便秘病人的外科治疗需要明确便秘的病因及分型,综合考虑病人的年龄、营养状态、心理健康状态、手术史及病人的主观意愿,合理选择手术方式。对于混合型便秘病人,在完善术前检查明确分型后可采取全结肠加部分直肠切除回直肠低位吻合术,病人术后满意度高。

[8] 郑恢超,田跃,王李,等. 对ASCRS2016版《便秘评估与管理临床实践指南》的理解与思考[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(8):898-901.

[9] 魏东,蔡建,赵艇,等. 腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲直肠吻合术治疗慢传输型便秘长期疗效观察[J]. 中国实用外科杂志,2013,33(11): 53-56.

[15] 姜军. 金陵术治疗混合型顽固性便秘临床价值及评价[J]. 中国实用外科杂志,2013,33(11):935-937.

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